骨质疏松患者哪些运动是安全的、为什么要避免负重屈脊，以及澳洲 ESSA 和马来西亚指南的建议。
有骨质疏松的人，大多数应该循序渐进地举重、练平衡和走路，同时避免负重或反复向前弯腰，以及用力扭转躯干。澳洲运动与体育科学协会（ESSA）和“Too Fit To Fracture”共识，支持足够强度的阻力训练和平衡训练；马来西亚的指南则建议负重活动和预防跌倒。
本文谈的是安全与技术。想了解举重为什么能增强骨骼和每周计划，请看骨密度与骨质疏松；跌倒方面可参考预防髋部骨折。
指南怎么说？
目前的做法受三个来源影响。
ESSA 立场声明（Beck 等，2017）。 由澳洲运动科学家撰写，指出骨骼会对冲击性活动和高强度渐进式阻力训练产生反应，而优化肌力、平衡和活动能力，能减少跌倒，因此降低骨折风险。内容涵盖骨质疏松患者及常见的共病，并建议骨折风险极高的人接受个别化的运动处方。
Too Fit To Fracture（Giangregorio 等，2015）。 加拿大的德尔菲共识。专家小组强烈建议采用包含阻力和平衡训练的多元计划，并指出骨质疏松或椎骨骨折的年长者，不应只做有氧而排除阻力和平衡训练。它也提醒要小心脊柱屈曲和扭转的动作。
马来西亚临床实践指南（CPG）。 马来西亚的指引（2015 年临床指引和 2022 年摘要）建议规律的负重运动，例如快走和排舞（line dancing），以提高峰值骨量、减少与年龄相关的骨流失，并维持肌力和平衡（2015 年指引为 C 级证据）。2022 年摘要还把足够的钙（每天 1,200 毫克）、维生素 D 充足（25(OH)D 高于 30 ng/mL）、规律运动和预防跌倒，列为非药物措施。运动是与骨骼药物并用，而不是取代需要用的药物。
什么是安全的？
| 负重类型 | 例子 | 好处 |
|---|---|---|
| 渐进式阻力训练 | 腿推举、坐站、髋关节铰链、划船、胸推、农夫行走 | 增强肌力，较重的负荷能刺激骨骼 |
| 负重活动 | 快走、爬楼梯、排舞、太极 | 温和的骨骼负荷，改善平衡和活动能力 |
| 平衡训练 | 前后脚站、单脚站立、脚跟接脚尖行走 | 降低跌倒风险 |
| 背部伸展训练 | 鸟狗式、俯卧抬起、靠墙天使、脊柱挺直的坐姿划船 | 强化姿势肌群，可能改善体态 |
| 冲击训练（获准的话） | 脚跟落地、小幅受控跳跃 | 刺激骨骼，但不适合每个人 |
重负荷训练的证据令人鼓舞。在 LIFTMOR 试验中，101 名低骨量的绝经后女性每周训练两次，共 8 个月，做 5 组每组 5 下、重量超过 1RM 的 85%，另加冲击训练。训练组的腰椎骨密度上升 2.9%，对照组则下降 1.2%，后续分析也报告该计划没有造成椎骨骨折。这些训练经过仔细监督，并有教练指导硬拉和过头推举等动作的技术。如果你的骨密度很低，不要在没有监督下自行模仿。
考科蓝（Cochrane）综述（Howe 等，2011）发现，综合运动计划对脊柱骨密度的效果最好，不过效果不大。另请看我们的年长者渐进式超负荷，以及最佳长寿肌力动作指南。
哪些要避免或调整？
主要的顾虑是在负重下压迫椎骨前方的动作，因为骨质疏松的椎骨在这种姿势下更容易骨折。
| 避免或调整 | 原因 | 较安全的替代 |
|---|---|---|
| 完整仰卧起坐、卷腹、单车卷腹 | 负重下反复屈脊 | 死虫式、鸟狗式、跪姿平板支撑 |
| 摸脚趾拉伸、弓着背向前弯 | 负重屈曲 | 平背髋关节铰链，双手放大腿上 |
| 弓着背搬重物 | 脊柱前方承受很大的压力 | 脊柱中立位铰链，重物靠近身体 |
| 用力扭转躯干、用力挥高尔夫、抵抗阻力旋转 | 剪切力和扭转力 | 无负重的受控旋转、抗旋转支撑 |
| 划船机上驼背 | 负重屈曲 | 脊柱挺直的坐姿拉索划船 |
| 瑜伽深度前折，或普拉提的“卷下” | 屈曲 | 站姿或有支撑的姿势 |
| 站不稳时做跌倒风险高的活动 | 大多数骨折是跌倒造成的 | 以平衡为主的课程，旁边有支撑 |
关于屈曲的大部分建议，来自共识和生物力学推理，而不是大型试验，所以请把它当作合理的预防措施。如果你曾有椎骨骨折，要避免所有负重屈曲，并寻求个别建议。
如何做安全的髋关节铰链？
髋关节铰链用来取代弯背。详细说明请看如何做髋关节铰链。
- 双脚与髋同宽站立，膝盖微屈。
- 双手放在大腿上，或在身前拿一个轻的重物。
- 臀部往后推，像用屁股关门一样，胸口挺起，脊柱保持延长。
- 下降到大腿后侧有拉伸感，通常躯干约成 45 度。
- 髋部向前发力站起。
- 做 2 组，每组 8 下，之后逐步增加重量。
要怎样循序渐进？
- 先从每周 2 天全身阻力训练开始，每个动作 2 组，每组 8 到 12 下，强度中等。
- 姿势允许的话，加到第三组，每 1 到 2 个星期把负荷增加约 5%。
- 在 8 到 12 个星期内，如果专业人员同意，下肢动作可逐步转向 5 到 8 下的较重负荷。
- 每天加 5 到 10 分钟平衡练习，大部分日子也要走路。
- 每隔几个月，用跌倒风险检测和坐站测试重新评估。
如果你是训练新手，运动生理学家或物理治疗师可以设定适合你骨骼状况的重量。请看在马来西亚是否需要运动生理学家。
一堂安全的训练长什么样？
下面是一个 40 分钟训练的例子，适合有骨量减少或骨质疏松、近期没有骨折的人。专业人员应该根据你的情况调整。
| 环节 | 动作 | 份量 |
|---|---|---|
| 热身 | 原地踏步、转肩、徒手坐站 | 6 分钟 |
| 下肢 | 腿推举，或穿负重背心 / 拿哑铃坐站 | 3 组，每组 8 下 |
| 铰链 | 拿轻哑铃做髋关节铰链，脊柱中立 | 3 组，每组 8 下 |
| 拉 | 脊柱挺直的坐姿划船，或弹力带划船 | 3 组，每组 10 下 |
| 推 | 斜面俯卧撑或胸推 | 2 组，每组 10 下 |
| 背部伸展 | 鸟狗式或俯卧抬起，小幅度 | 每边 2 组，每组 8 下 |
| 平衡 | 前后脚站、靠墙单脚站立 | 3 次，每次 20 到 30 秒 |
| 放松 | 走路、温和的胸部和髋部伸展 | 5 分钟 |
重量应该让你最后两下觉得吃力，同时姿势保持干净。用力时呼气，不要憋气。如果开始弓背，就减轻重量。
马来西亚有哪些合适的活动？
有几项本地活动稍加调整，就符合负重和平衡的建议。排舞和 Senamrobik（健康操）提供有节奏的负重动作和社交支持，请看乐龄人士的 Senamrobik 与排舞。太极和气功能训练平衡，受伤率低，请看马来西亚乐龄人士的太极与气功。在家或公寓爬楼梯是有用的负重运动，请看爬楼梯健身。马来武术（Silat）对平衡非常好，但如果有椎骨脆弱的问题，要避免用力扭转和踢腿。
避免湿滑的地板、夜间不平的路面和光线不足的楼梯。天气热会让人头晕，所以选较凉的时段或有冷气的空间，请看在马来西亚闷热天气下运动。
如果已经有椎骨骨折怎么办？
椎骨骨折会改变计划。目标变成保护脊柱、强化背部和髋部伸展肌群、改善姿势和预防跌倒。要避免所有负重屈曲和扭转，并小心进阶。急性疼痛缓解后，及早找物理治疗师做康复会有帮助，医生也会检讨你的骨骼药物。在完成适当的评估之前，不要开始重量训练。
如果你有严重的驼背、平衡问题或体弱，从有支撑的运动开始，例如坐着或靠墙的动作，再慢慢加负荷。平衡与稳定训练专题和预防跌倒的平衡运动是不错的起点。
为什么骨折风险比 T 值更重要？
骨质疏松在骨密度（DXA）扫描上的定义是 T 值等于或低于 -2.5，但骨折的风险远不只取决于这个数字。年龄、曾经骨折、家族史、使用类固醇、吸烟、体重过轻和跌倒都有影响，所以马来西亚的指南除了骨密度，还会用 FRAX 等骨折风险工具。一个 T 值 -2.0 又常跌倒的人，风险可能比 T 值 -2.6 但强壮稳健的人更高。
所以运动建议有两个目标。一是尽可能改善骨骼强度；二是在日常生活中也许更重要的，就是通过提升肌力、平衡和反应来减少跌倒。我们关于反应时间与跌倒，以及为什么平衡会随年龄下降的文章，解释了第二个目标。
哪些迷思要放下？
- “我应该不动来保护骨头。” 不活动会让骨骼和肌肉变弱，也增加跌倒风险。小心而渐进的负重才是保护。
- “举重对脆弱的骨头很危险。” 危险的是选错动作，例如负重向前弯腰。ESSA 和 Too Fit To Fracture 专家小组都推荐姿势中立的受控举重。
- “光是走路就够了。” 走路有价值，但对骨骼的刺激很小，也不太能增加肌力。
- “吃钙片就够了。” 钙和维生素 D 有帮助，但不能取代运动，也不能取代需要用的骨骼药物。
- “扫描正常就可以不理这些。” 骨流失悄无声息，所以要及早养成习惯，请看 50 多岁的运动。
有哪些警讯？
出现以下情况，请停止并就医检查：
- 突然出现新的背痛，尤其是在提重物、咳嗽或轻微跌倒后，可能是椎骨骨折。
- 身高明显变矮，或上背部新出现驼背。
- 夜里痛醒，或休息后也不缓解的疼痛。
- 跌倒时撞到髋部、手腕或背部。
- 麻木、腿无力，或失去大小便控制，需要紧急处理。
饮食与药物
钙、维生素 D 和蛋白质有助于骨骼和肌肉。目标是每天从食物和补充品摄取合计约 1,200 毫克钙（马来西亚 CPG 的数字），并与医生讨论维生素 D 水平。请看骨骼健康与钙、马来西亚的维生素 D，以及 50 岁后需要多少蛋白质。双磷酸盐等骨骼药物并不妨碍你运动，训练和药物是相辅相成的。我们的长寿肌力训练专题列出了更多指南。
重点总结
- 建议做强度足够的渐进式阻力训练和平衡训练，只做轻松的运动是不够的。
- 避免负重向前弯腰和用力扭转，改用髋部铰链。
- LIFTMOR 显示，在特定女性中，经监督的重量训练能改善脊柱骨密度而不造成骨折。
- 轻微事件后突然背痛，需要看医生。