膝、髋关节置换后恢复活动的实用时间表：术前训练的证据、哪些运动安全，以及须通报的警示信号。
大多数人在膝或髋关节置换后一两天内就开始走路，几个星期内恢复轻松的日常活动，约三个月后能回到骑脚踏车、游泳和打高尔夫等低冲击运动。肌力完全恢复可能需要 6 至 12 个月。外科医生的指示优先于任何一般时间表，有些警示信号需要当天就医。
本文介绍一般的恢复顺序、术前训练的作用、如何安全地建立肌力，以及哪些情况要通报。
证据怎么说？
一项荟萃分析汇总了 18 个随机试验、共 1,739 名全膝关节置换者，发现出院后的物理治疗运动比最低限度的物理治疗更能改善身体功能和疼痛，3 至 4 个月时有效果，在较高质量的研究中最长可到 6 个月。另一项针对骨关节炎患者髋关节置换后运动的综述发现，后期的运动计划能改善功能障碍和功能，不过各试验的质量和方法不一。膝关节置换的物理治疗处理指南同样涵盖整个流程，从术前准备到术后循序渐进的康复。
实际的意思是：医院物理治疗师让您出院后，康复并没有结束。许多人在能走路、能上下楼梯时就停下来，肌力因此一直没有完全恢复。
手术前运动（prehab）有帮助吗？
术前训练（prehabilitation）是指在手术前先建立肌力、关节活动范围和体能。膝关节置换的系统综述指出，术前运动能改善膝盖屈曲、肌力和功能，也可能改善早期术后结果和生活质量（Wang 等，2021）。针对髋关节置换的综述也研究了术前运动和教育，但证据较不一致。整体而言，主要的局限是各研究的训练内容、时长和环境不同，所以目前还无法确定哪一种术前训练最好。
实际上可以这样做：
- 如果手术还有几个星期，每星期 2 至 3 节腿部肌力、平衡和步行训练风险低，也很可能有帮助。
- 不要硬撑着痛。目标是让您手术时更强壮、更灵活，而不是筋疲力尽。
- 提前练习术后的运动，并熟悉使用助行器。
- 控制其他风险：戒烟、管理血糖、争取健康体重。
示范训练可参考术前训练指南。
恢复活动的一般时间表是什么？
以下时间框架是典型的，取自外科医生和病人教育资料。个别的指示会因手术入路、骨质、植入物是否用骨水泥固定和整体健康而不同。
| 术后时间 | 主要重点 |
|---|---|
| 第 1 至 3 天 | 用助行架或拐杖站立和走路、踝泵、温和的膝或髋活动 |
| 第 1 至 2 周 | 每天数次短途步行、每天做 2 至 3 次处方运动、控制肿胀和疼痛 |
| 第 2 至 4 周 | 外科医生同意后不用辅助器步行、座位调高的固定脚踏车（常在第 2 至 4 周） |
| 第 4 至 6 周 | 许多人可恢复文职工作；伤口完全愈合且获外科医生批准后可游泳 |
| 第 6 至 12 周 | 循序渐进的腿部肌力训练、踏阶、上下楼梯；许多人从约第 6 周起可在户外骑脚踏车 |
| 约 12 周 | 大多数人可做高尔夫、跳舞、骑脚踏车和游泳等低冲击活动 |
| 3 至 6 个月 | 健身房肌力训练、较长的平地步行和健行 |
| 6 至 12 个月 | 肌力和耐力持续进步；许多人一年左右觉得完全康复 |
不要把周数当作及格或不及格的标准。应以里程碑来进展：肿胀消退、伤口愈合、走路时控制良好、活动范围持续改善。
哪些运动能安全地建立肌力？
最有用的早期运动针对关节周围的肌肉。
- 踝泵和股四头肌收缩（膝盖伸直时绷紧大腿），每次 10 下，从第一天起每天数次。
- 脚跟滑动和坐姿屈膝以恢复活动范围，按处方进行。
- 直腿抬高和侧卧髋外展，获准后做 2 组，每组 10 下。
- 从正常高度的椅子坐站，2 组，每组 5 至 10 下。参阅坐站测试。
- 臀桥，从双脚逐步进阶到单脚。技巧见如何做臀桥。
- 在低台阶上做踏上和踏下，2 组，每组 8 下。参阅踏阶做法和踏下做法。
- 有扶持的单脚站立，逐步增加到 20 至 30 秒。参阅单脚站立做法。
- 获准后，从约第 8 至 12 周起做器械或阻力带训练（腿推、腿后勾、划船）。
进阶时先增加次数，再加轻负荷。运动时的疼痛应该轻微，并在一小时内消退。第二天肿胀增加就是该减量的信号。如何进阶请参阅乐龄人士的渐进式超负荷，膝盖问题可参考膝关节炎的运动。
哪些活动安全，哪些不安全？
美国髋膝外科医师协会（AAHKS）的病人指引，以及 Hip Society 和 AAHKS 对髋关节置换后恢复运动活动的共识调查（Klein 等，2007），支持以下大致的分类。
| 类别 | 例子 | 一般建议 |
|---|---|---|
| 低冲击 | 步行、游泳、固定和公路脚踏车、高尔夫、跳舞、太极、保龄球 | 愈合后几乎所有外科医生都允许 |
| 中等冲击 | 双打网球、不平路面的健行、滑雪、有阻力的椭圆机 | 如果手术前就在做且肌力良好，可以谨慎进行 |
| 高冲击 | 跑步、跳跃类运动、单打网球、壁球、竞技水平的羽毛球、接触性运动 | 一般避免，因为有磨损和松脱的风险 |
AAHKS 建议患者在头三个月内可以开始恢复运动，推荐低冲击运动，中等冲击运动需谨慎，高冲击运动应避免。外科医生对个别情况的看法不同，所以请就您自己的目标询问，包括在本地很普遍的休闲羽毛球。
髋关节方面，请遵守外科医生的动作注意事项。这些取决于手术入路，一段时间内可能限制深度屈曲、翘脚和扭转。矮椅子、蹲厕和盘腿坐地在许多马来西亚家庭是日常情况，所以请尽早询问该如何应付，以及是否需要增高马桶座或马桶扶架。
在马来西亚的生活环境中有什么不同？
有几点值得提前计划。
- **席地生活。**许多家庭有低矮的座位和地垫。先练习从椅子站起，并询问物理治疗师什么时候可以重新席地而坐。后期可参考如何从地上站起来。
- **炎热潮湿。**天气热时肿胀可能增加。把腿垫高，清晨或到冷气商场步行，参阅雪隆商场步行。
- **楼梯和湿滑地板。**浴室瓷砖很滑。使用防滑垫和扶手，参阅减少居家跌倒风险。
- **康复资源。**有指导的物理治疗次数在各医院和私人诊所不同，请询问可获得什么，并规划居家计划。我们的行动不便运动专页有更多信息。
第 4 至 8 周的一周示范是怎样的？
这只是示例，适合在外科医生同意下不用辅助器行走的人。请按您的指示调整。
| 日子 | 训练 | 备注 |
|---|---|---|
| 星期一 | 肌力循环：坐站、臀桥、踏阶、站姿髋外展、提踵 | 2 组，每组 8 至 10 下，25 至 30 分钟 |
| 星期二 | 平地步行 15 至 25 分钟，加膝或髋活动范围练习 | 需要时分成两次走 |
| 星期三 | 固定脚踏车 10 至 20 分钟，低阻力 | 座位够高，避免深弯 |
| 星期四 | 肌力循环，加入单脚站立和阻力带横走 | 肿胀增加就停止 |
| 星期五 | 步行，或伤口愈合后做水中运动 | 水中步行对关节温和 |
| 周末 | 休息、短途步行，按需要冰敷和抬高 | 不要省略休息 |
疼痛可用一个简单规则：运动时疼痛评分达 3 或 4 分（满分 10 分）并在一小时内消退是可以接受的。超过 5 分，或肿胀持续到第二天，就表示做太多了，应减量几天。运动后冰敷和抬高对许多人有帮助。
肿胀、僵硬和睡眠怎么处理？
肿胀在几个星期甚至几个月内都是正常的，膝关节置换后尤其如此。把腿抬到高过心脏的位置，避免久坐或久站，长途开车或搭飞机时要中途走动。僵硬在早上和久坐后最明显，所以走路前先做温和的活动范围练习。早期夜间不适很常见，请向外科医生询问止痛方法，不要因此就不运动。
心理准备也重要。许多人害怕给新关节承重。有明确里程碑的分级计划，以及小小的成就，例如走到店铺或爬一层楼梯，能建立信心。我们的40 岁后重建运动信心一文有更多建议。
髋关节和膝关节的康复有何不同？
两种手术原则相同，但重点不同。
膝关节置换后，主要挑战是肿胀、恢复屈曲和完全伸直，以及股四头肌肌力。屈曲的目标因外科医生而异，请以您自己治疗师设定的目标为准。第 6 至 8 周时僵硬仍没有改善，应及早复查，因为越早处理越容易。
髋关节置换后，早期的重点是按手术入路保护关节避免脱位，然后恢复髋外展肌和臀肌的肌力，让您走路不跛。外展肌无力会使骨盆在手术一侧下沉，表现为摇摆的步态。获准后，侧卧抬腿、阻力带横走和臀桥很有帮助。早期避免坐很矮的椅子，并按建议使用增高马桶座。
两者共同的进步迹象，是日常事务变得更容易，例如下车、交替脚上楼梯、走 30 分钟而疼痛不增加。何时可以开车由外科医生决定，取决于手术的是哪一侧、车型，以及您能否安全地踩刹车。
如何安全地循序渐进？
- **遵守限制。**活动范围、承重和动作限制都有原因，团队会告诉您何时放宽。
- **先练熟再加负荷。**以低阻力缓慢而正确地做每个动作，然后才加负荷。
- **强化关节周围的肌肉。**强壮的大腿支撑新的膝盖，强壮的髋部和臀肌支撑新的髋关节。获准后，可参考臀桥做法和踏阶做法。
- **一次只改变一个变量，**例如次数、负荷、活动范围或步行时间。
- **留意疼痛和肿胀。**肌肉轻微疲劳是正常的。剧痛，或肿胀加重并拖到第二天，就要减量。
- **平衡也是康复的一部分。**手术和长时间的疼痛会降低平衡能力。团队同意后，请加入平衡训练。
- **制定长期计划。**物理治疗结束后，继续规律的计划：每星期两节肌力训练加上规律步行，符合世界卫生组织建议成年人每星期有两天或以上进行肌肉强化。
什么时候可以转到健身房训练？
外科医生和物理治疗师同意后，通常在第 8 至 12 周之后，健身房的肌力训练是重建腿部力量的好方法。先从器械开始，因为它们控制动作轨迹，稳定性恢复后再转到自由重量。
- 从您能以良好姿势举 12 至 15 下的重量开始。
- 每星期训练腿部两次，两节之间隔 48 小时。
- 只有在完成所有组数而没有疼痛、肿胀或代偿时才加重量。
- 加入平衡训练和在不同路面上步行。
- 每 4 至 6 星期与物理治疗师检讨计划。
请把这个习惯保持一辈子。肌力训练保护新关节、骨骼和平衡，也是避免跌倒最容易的方法。保持活动也有助控制体重，减轻植入物的负担。适合乐龄初学者的场所，可参考雪隆乐龄人士健身房。
哪些警示信号必须通报？
出现以下情况，请联络外科医生或前往急诊：
- 小腿新出现或加重的肿胀、发热、发红或腿深处疼痛。关节置换患者在术后约 2 至 10 天深静脉血栓的风险最高，风险会在约 3 个月内保持偏高。
- 突然气喘、胸痛或咳血。这是紧急情况，请拨 999。
- 发烧、红肿扩散、伤口渗液或伤口裂开，这些可能是感染的迹象。
- 突然无法承重、出现新的变形、关节松脱感，或伴随剧痛的巨响。髋关节方面，腿看起来变短或向外转，需要紧急检查。
- 头几个星期后疼痛反而加重而不是好转，或休息也缓解不了的夜间疼痛。
- 小腿疼痛、麻木，或脚冰冷苍白。
早期走动、处方的抗凝血药和压力袜能降低血栓风险。请按指示服用抗凝血药。也要告诉牙医或其他医生您有关节植入物。
肌力要多久才恢复？
肌力恢复比伤口愈合慢。手术一侧的腿力往往几个月都落后于另一侧，所以正式康复结束后还要继续肌力训练。获得外科医生同意后，每星期两到三节、逐步加负荷的训练能保住成果。接下来可参考40 岁以上初学者的肌力训练和随年龄安全举重。
居家辅导有什么帮助？
手术后，到诊所可能是一天中最吃力的事，而功能真正需要恢复的地方是您自己的楼梯、浴室和床。在家训练去掉了路途的障碍，也让每个练习都与日常生活相关。我们会与外科医生和物理治疗师协调，延续循序渐进的训练，着重肌力、平衡和信心。这属于我们更广泛的适应性与康复训练方法。
重点总结
- 立刻从步行和处方运动开始；低冲击运动通常约 12 周后恢复。
- 术前训练能改善手术前的膝关节功能和肌力，但最佳方案还不清楚。
- 除非外科医生同意，否则避免高冲击运动。
- 小腿肿胀、气喘、发烧、伤口问题或功能突然丧失，都必须通报。